2023년 몸맘 호스피스 기초교육 신청서

몸맘 호스피스 기초교육 신청서

1. 신청방법

◆ 접수기간  2023. 10. 10(화) ~ 11. 4(토)까지

◆ 접수방법  메일: stpn8114@ccmc.or.kr / Fax: 043-215-5001

◆ 문    의  청주성모병원 이념구현부 043-219-8814

※ 당일 현장접수 불가(사전접수로만 진행)

2. 등록정보

성 명		본 명
본 당		생년월일		. . .
주 소
연락처	휴대폰		이메일

본인은 청주성모병원에서 실시하는 몸맘 호스피스 기초교육을 신청합니다.

년       월       일

성 명                       (서명)

[ 몸맘 호스피스 교육신청 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서 ]

고지내용	개인정보의 수집 · 이용
	▪ 개인정보의 수집 · 이용 목적	호스피스‧완화의료 봉사자 양성을 위해 교육을 실시하고 교육 이수증 발급 및 수강생의 교육이력을 관리하기 위함.
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