약제팀장	진료지원부장	의무원장

신약 신청서

□ 응 급     □ 정 규

구 분	□ 신약 □ 제형 및 용량추가 □ 대체 ( 약품: )
	□ 전문의약품 □ 일반의약품 □ 마약 □ 향정신성약품 □ 희귀의약품
상품명(한글)				제조회사
성 분 명				판매회사
포장단위				식약처 승인일자
				국내 발매일자
FDA 승인	□ YES □ NO
약 가	□ 급여 : □ 비급여 : 비급여 약품은 본 원 납품 예정가 기재)
작용기전
적응증
용법/용량
안전성 (주요 금기사항 및 이상반응)
경제성	단가 : 1일 사용량의 평균 단가 : 총 치료기간의 약가 :
처방 병원	500병상 이상 종합병원 3개 :
예상 처방량	원내 처방량 : [ ] 원외 처방량 :
신청사유	[기존 약제와 비교하여 특장점, 필요성 등의 구체적인 사유를 본인이 직접 기재해주시기 바랍니다(워드가능).]
신청일자		신청과/ 신청과장	(인)		주임과장	(인)

신약을 신청하는 경우, 기존 미사용 약품을 정리하는데 적극적인 협조 부탁드립니다.

신약 도입이 결정되더라도 구입처 물색이 어렵거나, 단가계약에 문제가 있을 시에는 도입 시기가 지체되어 질 수 있음을 양해하여 주시기 바랍니다.